Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
 

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии было создано по предложению академика Б.В. Петровского в 1965 году на базе Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии (НИИКи ЭХ) МЗ РСФСР. Основной задачей отделения в течение всего периода его существования является оказание помощи больным с портальной гипертензией, страдающим кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) – наиболее тяжелого проявления болезни. Специфика патологии с самого начала предопределила необходимость расположения подразделения на базе крупной скоропомощной клинической больницы. До 1970 года это была больница № 52, а с 1970 и по настоящее время – ГБУЗ городская клиническая больница № 20 Департамента здравоохранения города Москвы.

Руководили отделением проф. М.Д. Пациора (1965-1983гг.), проф. К.Н. Цацаниди (1983-1989гг.), проф. А.К. Ерамишанцев (1989-2008гг.), а с 2008 года по настоящее время – проф. А.Г. Шерцингер.

В связи с поставленной задачей всю почти 50-летнюю историю деятельности отделения (более 3000 операций) можно разделить на 4 периода, каждому из которых соответствовали наши представления о патогенезе болезни и возможностях ее хирургической коррекции.

I-период – 1965-1980гг., когда внимание сотрудников отделения было сосредоточено на операциях, обязательным элементом которых была спленэктомия и органоанастомозы. В те годы считалось, что удаление увеличенной селезенки благотворно отражается на кровообращении и функции цирротической печени, улучшает состав периферической крови, а также снижает портальное давление. Основу хирургических пособий того времени составляла спленэктомия, сочетающаяся или со спленоренальным анастомозом (СРА) или прошиванием ВРВПиЖ. Как правило, эти операции заканчивались созданием органоанастомозов между большим сальником, печенью и диафрагмой в надежде на создание дополнительного коллатерального кровотока из портальной системы. В этот же временной интервал немалые надежды возлагались и на перевязку селезеночной артерии, а также на перемещение декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство.

Научные разработки сотрудников отделения тех лет касались в основном изучения методов диагностики болезни, состояния портальной и центральной гемодинамики  (Рябов В.К., 1976), перестройки ангиоархитектоники печени и селезенки при портальной гипертензии (Помелова Л.А., 1973; Семенов В.С., 1976), разработки основ диагностической и лечебной тактики при острых кровотечениях из ВРВПиЖ  (Шерцингер А.Г., 1971), патогенеза геморрагических и тромботических осложнений, связанных со спленэктомией (Ерамишанцев А.К., 1968).

В этот же период времени в отделении начинают концентрироваться больные преимущественно с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ), ранее перенесшие удаление селезенки и страдающие рецидивами кровотечений из ВРВПиЖ. Перенеся нередко по несколько неэффективных операций, выполненных в других лечебных учреждениях, эти больные поступали в наше отделение без всякой надежды на успешное излечение.

Операцией выбора для них в то время становились или резекция нижней трети пищевода и кардии желудка, именуемая в литературе как «частичная эзофагогастрэктомия», или кавамезентериальный анастомоз с пересечением нижней полой вены (Цацаниди К.Н., 1971). Согласно данным литературы тех лет эти операции давали надежный профилактический эффект. К 1980 году мы имели опыт 80 частичных эзофагогастрэктомий и 20 кавамезентериальных анастомозов.  Непосредственные результаты этих повторных операций давали повод для оптимизма.

 II-ой период – 1981-1989гг., когда начинается подведение итогов предшествующего 15-летнего периода работы, результатом чего явились значительные изменения в концепции хирургии портальной гипертензии. Анализ отдаленных результатов спленэктомии  показал полную ее несостоятельность как меры профилактики  кровотечений из ВРВПиЖ (Ерамишанцев А.К., 1983; Медник Г.Н., 1986; Коршунов И.Б., 1989). Нисколько не отражаясь на состоянии варикозных вен, спленэктомия сопровождалась в послеоперационном периоде рядом тяжелых, порой смертельных осложнений, а у больных с ВПГ в 25 % наблюдений привела к развитию еще более тяжелого страдания – аспленической тромбоцитемии, требующей, в свою очередь, новых лечебных подходов. В этой связи показания к удалению селезенки были резко сужены и, начиная с 1985 года, были ограничены пятью конкретными ситуациями:

• сегментарная ВПГ, когда имеет место блок кровотока только на уровне селезеночной вены и основным проявлением болезни являются кровотечения из ВРВ проксимального отдела желудка;
• артерио-венозная фистула между селезеночной артерией и селезеночной веной, т.е. когда причиной портальной гипертензией является нагрузка объемом крови;
• инфантилизм у подростков, имеющих цирроз печени (ЦП), когда спленэктомия приводит к нормализации физических параметров организма;
• редкие случаи гемолиза эритроцитов селезеночного генеза;
• очень большие размеры селезенки, препятствующие выполнению прямого вмешательства на ВРВПиЖ или сосудистого анастомоза.

Гиперспленизм также перестал рассматриваться как настоятельное показание к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки совершенно не влияло на течение ЦП, а в ряде случаев ухудшало прогноз болезни, о чем указывалось выше.

Сравнивая результаты операций с удалением и без удаления селезенки, мы окончательно убедились в правильности нашей переоценки концепции хирургии портальной гипертензии: количество послеоперационных осложнений и летальность сократились в 3-4 раза (Коршунов И.Б., 1989).

Такими же неэффективными оказались операции перевязки селезеночной артерии и все виды органоанастомозов, включая перемещение декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство или плевральную полость (Харазов Ф.В., 1975).

Анализ отдаленных результатов частичной эзофагогастрэктомии и кавамезентериальных анастомозов заставил нас также приостановить дальнейшее их выполнение. У большинства больных, перенесших частичную эзофагогастрэктомию, развились диспепсические расстройства, которые в 42 % сочетались с симптомами агастральной астении в виде значительной потери веса и анемии. Кроме того, серьезными осложнениями оказались эрозивно-язвенные поражения культи резецированного желудка и в этой связи рецидивы кровотечений (Ерамишанцев А.К., 1983).

Что касается больных после кавамезентериального анастомоза, у большинства из них развились признаки тяжелой недостаточности венозного кровообращения нижних конечностей, что привело их к еще более тяжелой инвалидизации, несмотря на полную ликвидацию портальной гипертензии.

В этот же период времени изучаются результаты других портокавальных анастомозов (ПКА) без пересечения нижней полой вены. Исследования показали, что для больных ВПГ удачно выполненное портокавальное шунтирование (ПКШ) приводит к их полной реабилитации. При этом был сделан вывод, что независимо от вида созданного анастомоза (мезентерикокавальный (МКА) или СРА без спленэктомии) должна быть достигнута максимальная декомпрессия портальной системы, а диаметр сосудистого соустья не должен ограничиваться. При отсутствии магистральных сосудов портальной системы операцией выбора может стать атипичный сосудистый ПКА между аркадной веной брыжейки тонкой кишки и венами кавальной системы. Любое сомнение в адекватной декомпрессии портальной системы должно быть поводом для дополнения этой операции прошиванием ВРВПиЖ. Сопоставляя результаты прошивания ВРВПиЖ с результатами частичной эзофагогастрэктомии, мы пришли к выводу о значительных его преимуществах, как в непосредственных, так и отдаленных исходах. Оно не вызывает дополнительной инвалидизации больных, имеет сравнительно короткий  койко-день; при рецидиве кровотечения его можно произвести повторно, чего нельзя сделать после частичной эзофагогастрэктомии. Кроме того, при наличии показаний, прошивание ВРВПиЖ может быть дополнено эндоскопическими вмешательствами, что в ряде случаев надолго решает вопрос профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.

Анализ результатов лечения больных с ЦП также заставил нас пересмотреть отношение к ПКШ, где, в отличие от больных с ВПГ, исходы подобных операций оказались значительно хуже. Основной причиной этого явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности в результате полного сброса портальной крови в кавальную систему, причем, независимо от вида созданного портокавального соустья: прямой ПКА или проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезенки. Это обстоятельство заставило нас искать такие методы декомпрессии портальной системы при ЦП, которые позволяли бы сохранить кровоток по воротной вене. В этой связи, в отделении начинают применяться два новых типа ПКШ: селективный СРА с сохранением селезенки, получивший в литературе название операции Warren, по имени предложившего его автора, и парциальные ПКА, сутью которых является ограничение диаметра создаваемого сосудистого соустья 8-10 мм. Применение указанных двух типов ПКШ позволило по-новому отнестись к возможности сосудистой хирургии у больных ЦП. Непосредственные результаты этих операций дали значительное снижение числа послеоперационных осложнений и летальности. При наличии противопоказаний к шунтирующим вмешательствам у больных ЦП и портальной гипертензией операцией выбора, как у больных с ВПГ, так же становится прошивание ВРВПиЖ без спленэктомии.

В эти же годы на основании углубленного изучения патогенеза кровотечений из ВРВПиЖ разрабатывается и внедряется активная диагностическая и лечебная тактика ведения больных с портальной гипертензией и гастроэзофагеальными кровотечениями с использованием эндоскопического гемостаза при помощи склерозантов (Шерцингер А.Г., 1986), предлагается эндоскопическая классификация, определяющая степень выраженности ВРВПиЖ, и устанавливаются факторы риска кровотечения.

III-ий период с 1990 года и по 2005 год, когда сформулирована окончательная концепция хирургического лечения портальной гипертензии, в основе которой лежит прогнозирование кровотечения из ВРВПиЖ на основании данных эндоскопического исследования и его профилактика при помощи двух типов операций: сосудистых анастомозов или прошивания ВРВПиЖ. Поскольку вопрос о выборе метода первичной операции для больных с ВПГ на данном этапе следует считать решенным, то вопрос о тактике хирурга у этой же категории больных после прошивания ВРВПиЖ и рецидивах кровотечения требует дальнейшего изучения. В этой связи продолжают анализироваться результаты повторных операций на ВРВПиЖ у так называемых «нешунтабельных» больных, у которых сосудистый анастомоз невыполним.

Научные разработки III периода касаются в основном уточнения критериев прогноза парциальных ПКА у больных ЦП (Плеханов А.Н., 1996), влияния хирургических вмешательств и медикаментозных препаратов на центральную и портопеченочную гемодинамику (Гогичайшвили С.Ш., 1990; Переста Ю.Ю., 1992), оценки малоинвазивных методов гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ (Жигалова С.Б., 1992; Боур А.В., 1998), патогенеза рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (Умрузаков И.У., 1992), возможности использования синтетических сосудистых протезов «Витафлон» в хирургии портальной гипертензии (Мусин Р.А., 2000).

Особо следует остановиться на исследовании, обобщающем многолетние наблюдения по ПКШ при портальной гипертензии (Лебезев В.М., 1994), в результате которого были выбраны оптимальные варианты сосудистых анастомозов, показана необходимость использования микрохирургической техники и доказана целесообразность использования сосудов портальной системы малого диаметра при выполнении сосудистого анастомоза.

Изучение отдаленных результатов селективных и парциальных сосудистых ПКА у больных ЦП показало, что почти у половины из них, по данным УЗИ, кровоток по воротной вене полностью прекращается в сроки от 3 недель до 6 месяцев после операции (Долидзе М.А., 1992; Бохян Т.С., 2000). Остается только предполагать, что редукция воротного кровотока происходит в течение, более или менее, длительного интервала времени, что дает возможность печени адаптироваться к изменившимся условиям гемодинамики, в отличие от ранее применявшихся шунтов, при которых воротный кровоток прекращался сразу. Кроме того, исследования показали, что результаты сосудистых анастомозов у больных ЦП гораздо хуже в группе В по Чайлду, чем в группе А. В этой связи надлежит выяснить целесообразность шунтирующих операций у этой категории больных и сопоставить их результаты с исходами прошивания ВРВПиЖ, при которых гемодинамика печени не меняется. Тщательный отбор больных и применение парциальных сосудистых анастомозов у больных ЦП позволило значительно снизить послеоперационную летальность с 20 % (в I период деятельности) до 3,2 % за последнее десятилетие. У больных с ВПГ послеоперационная летальность при ПКШ последние десять лет не превышала 0,5 %.

В течение всего периода существования отделения исследуются возможности эндоскопических вмешательств по профилактике и лечению пищеводно-желудочных кровотечений.

Диагностика варикозного расширения вен пищевода и желудка с помощью фиброволоконной эндоскопии осуществляется нами с 1972 года. К настоящему времени выполнено около 9 000 диагностических исследований у больных с портальной гипертензией. С 1976 года в клинике используется методика паравазального и интравазального эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода. Эндоскопическое лечение применяется у больных ЦП при противопоказании к оперативному вмешательству, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, а также неоднократно оперированных ранее на органах брюшной полости.

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода часто дополняет в отдаленном периоде прошивание ВРВПиЖ. За истекший период у 2 120 больных применен данный метод лечения.

С 2001 года в отделении внедрена новая методика эндоскопического воздействия на варикозные вены пищевода – эндоскопическое лигирование. До настоящего времени данный способ лечения применен нами у 1200 больных и в настоящее время полностью заменил интравазальное тромбирование (Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., 2002).

В конце 80-начале 90-х годов в клинике были начаты исследования нутритивно-метаболического статуса больных ЦП, результаты которых позволили по новому взглянуть на проблему прогрессирования и компенсации хронической гепатоцеллюлярной недостаточности (ХГЦН). Итогом этих исследований стала разработка серии специализированных энтеральных составов (Гепэнцефамин, гепамин, гепамин-спешиал), применение которых позволило усовершенствовать и улучшить результаты предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ЦП и портальной гипертензией (Манукьян Г.В., 1992; Коркотян А.Г., 1999). Вместе с тем стало очевидно, что компенсации ХГЦН при помощи комплексного лечения с включением нутриентно-метаболической терапии можно достичь только у небольшого числа больных ЦП, что связано с резким уменьшением функционально-активной массы органа, т.е. дефицитом клеточного материала.

Таким образом, на рубеже 80-90 годов сформировались основные направления хирургической тактики в лечении больных ЦП и портальной гипертензии, касающиеся показаний, выбора объема и технического обеспечения операций. Совершенствование и реализация этих направлений в течение последнего десятилетия оказали большое влияние на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с этим тяжелым страданием.

И последний, вернее IV период – это период высокотехнологичной помощи, продолжающийся с 2005 года и по настоящее время – период малоинвазивной хирургии, эндоскопических технологий и ангиографии.

Сотрудники клиники оказывают консультативную и практическую помощь пациентам с портальной гипертензией. Ежегодно госпитализируются около 500 больных, выполняются хирургические и эндоскопические вмешательства, большая часть из которых относятся к высокотехнологичным вмешательствам, направленных на лечение и профилактику кровотечений из ВРВПиЖ. Также сотрудники отделения приходят на помощь больным не только в Подмосковье, но и во всех регионах России, а также в странах СНГ.

За разработку и внедрение методов лечения больных с портальной гипертензией, воспитание молодых ученых, сотрудники клиники награждены Государственной Премией СССР (3), Премией Правительства РФ (3), Премией Правительства Москвы (2).

В отделении большое внимание уделяется научным публикациям в отечественных и зарубежных журналах. За последние 10 лет успешно защищены 20 кандидатских и 3 докторские диссертации. Ежегодно клиническую ординатуру заканчивают 5-7 человек. Для врачей-эндоскопистов г. Москвы и других городов России периодически проводятся мастер-классы специалистами клиники.

В 2012 году сотрудники приняли участие в 5 научных конференциях, 2 из которых с международным участием. В сентябре 2012 года в г. Иркутске состоялось заседание Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, посвященных 100-летию со дня рождения основателя отделения проф. М.Д. Пациоры.